El enfoque antropológico de la psiquiatría ¿Un camino a seguir?

Gomez Reino

José L. Gómez-Reino y Filgueira

Autor: Dr. José L. Gómez -Reino y Filgueira
Director Médico. Sanatorio Psiquiátrico “Dr. Cabaleiro Goás”

Publicado en “Toén” Revista del Sanatorio Psiquiátrico “Dr. Cabaleiro Goás” 1979

La Psiquiatría, a la que nadie puede negar un considerable avance, en especial desde el punto de vista terapéutico, todavía hoy se debate en el terreno metodológico, criticándosele el hecho de que se sirva de cualquier dirección ajena a ella y que pueda servirle para su objetivo: el estudio del “hombre-enfermo psíquico, entrando impunemente en la biología, psicología, física, sociología, etc., siendo por tanto las direcciones de su construcción, heterológicas.

¿Puede esto ser cierto? ¿No existiría por tanto una Psiquiatría científica con su propia metodología, una Psiquiatría con una construcción autológica?

Realmente estos interrogantes no fueron planteados hasta fechas bien recientes y si, en la que podríamos llamar Psiquiatría clásica hubo alguna preocupación aislada por el problema, fue rápidamente sofocada por la ironía o la indiferencia.

¿Es esta problemática metodológica realmente una cuestión fundamental en la Psiquiatría de hoy? ¿Invalida ello la autonomía de la ciencia psiquiátrica?

La Psiquiatría a fin de cuentas, y es perfectamente permisible científicamente, echa mano de diversas fuentes que puedan contribuir al logro de sus fines, pero lo hace no de manera indiscriminada sino adaptando los métodos que estas ciencias puedan proporcionarle, con una selección y ordenación de los mismos en su aplicación al estudio del “hombre-enfermo” psíquico.

“La heterología –dice López Ibor- no debe destronar a la Psiquiatría de su primado, el cual deriva de que el hecho a estudiar no es puramente una anomalía somática, ni psíquica, sino una anomalía morbosa que acontece en el hombre

“La heterología –dice López Ibor- no debe destronar a la Psiquiatría de su primado, el cual deriva de que el hecho a estudiar no es puramente una anomalía somática, ni psíquica, sino una anomalía morbosa que acontece en el hombre. La enfermedad es un proceso que afecta a la personalidad total; descubrir sus leyes evolutivas, sus causas, la estructura de sus manifestaciones, todo esto es la clínica psiquiátrica o la clínica médica. Existe, pues, un tema propio y distinto de los diversos objetivos de las ciencias auxiliares. Desde este punto de vista, la clínica psiquiátrica se comporta como ciencia autónoma”.

Sin embargo, pese a lo que acabamos de decir, esta construcción heterológica ha creado y sigue creando graves problemas de enfoque, en ocasiones muy contradictorios y unilaterales que, si bien pueden aportar hechos a veces trascendentes para el desarrollo psiquiátrico, no dejan de ser posturas rígidas frecuentemente alejadas de la realidad clínica que está ahí, y en la que creemos debe basarse fundamentalmente la actuación del psiquiatra, aunque pueda parecernos que hoy estaría siendo desplazado el modelo médico en favor del psicológico en posturas “avanzadas” de la Psiquiatría actual. No podemos olvidar la primacía de la clínica, del “hombre-enfermo” con el que nos encontramos. “El hecho psíquico anómalo necesita de algo para convertirse en morboso: precisamente que se da en el hombre” (López Ibor).

Portada de la revista

Portada de la revista “Toén” (1979)

Y es efectivamente la clínica el punto de arranque que ha llevado a muchos psiquiatras a intentar ir más allá de una u otra postura psiquiátrica, tratando de superar enfoques más o menos unilaterales y buscar un camino más “convergente” (Barahona Fernandes), “un camino hacia una Psiquiatría antropológica”, como trata de hacer Cabaleiro: «La meta que venimos señalando es el logro de una concepción de la Psiquiatría de signo integrador, dinámico y humano que calificamos de “antropológica”, tomando como punto de arranque esa realidad incontestable que es la clínica psiquiátrica. Mas para que dicha concepción sea factible y eficaz, exige el planteamiento y estructuración de una dirección de la investigación psiquiátrica que se centre y base en el “hombre-anormal psíquico” y el “hombre-enfermo psíquico”, ya que ambos, a la vez, constituyen el objeto y sujeto de la Psiquiatría. Pero considerándolos como hombres de “carne y hueso” –en el sentido unamuniano-, como hombres realmente vivientes y en recíproca dependencia con la realidad humana de su entorno, e inmersos en “su mundo” o “mundo social”, donde conviven y se relacionan con los demás hombres. El hecho de que nuestro enfoque de la Psiquiatría se centre en el hombre-anormal psíquico” y el “hombre-enfermo psíquico”, así concebidos, con todo lo que el “ser hombre” abarca y significa, consideremos que nos autoriza a afirmar que nuestra postura representa, cuando menos, un camino alentador hacia el logro de una Psiquiatría antropológica».

Retrocediendo en el tiempo vemos que la psicología primitiva (si así puede llamársele), estaba dominada por el “animismo”, el “panpsiquismo”, ya que el alma, para los antiguos, es el “soplo vital”, el principio de la vida y del pensamiento, y es Aristóteles quien nos brinda, en su “Tratado del alma”, una especie de concepción del hombre que ha de ser un punto de partida para posteriores estudios, aunque estos sirvan para romper con las formas aristotélicas de la explicación, tan próximas a las formas primitivas.

Para Aristóteles “el alma es la forma de un cuerpo natural que tiene la vida en potencia”. El alma anima la materia de la que está constituido el cuerpo haciendo de esa materia un organismo vivo y que funciona hacia determinados fines. Por ello habla de “alma vegetativa”, para asegurar las funciones de la vida vegetal; de “alma sensitiva”, que se añade en los animales a la anterior y que es manantial de sus específicas funciones biológicas. Finalmente habla de “alma racional”, que junto a las dos anteriores es propia del hombre. Estas almas, entidades abstractas, están periclitadas, aunque ello no debe hacernos olvidar que el gran filósofo al ver en el alma no una sustancia totalmente aislada de la materia, sino una cierta forma del cuerpo vivo, pone el germen de la psicofisiología moderna.

Si la individualidad era ya desde Aristóteles unidad aparente, Descartes rompe con las formas aristotélicas y hace una disección de esa individualidad en dos “sustancias” autónomas. Para Descartes la individualidad estaría compuesta de cuerpo (materia): res extensa, y espíritu (alma): res cogitans. El mundo del alma entonces está separado del mundo de la materia y habría, para Descartes, dos sustancias distintas: el alma, único principio del pensamiento (el hombre por el hecho de pensar, de razonar, tiene un alma y el animal no la tiene) y la materia (que se reduce, según Descartes, al espacio geométrico, y los cambios que se producen en la misma serían como desplazamientos en el espacio). El alma y el cuerpo constituirían por tanto dos sustancias distintas, que requerirían también formas de explicación diferentes.

En primer término Carlos Pino y Gómez-Reino. ¿Symposium sobre Tratamientos Neuropsiquiátricos actuales, junio 1961?. Arch. familia Carlos Pino.

En primer término Gómez Reino y Carlos Pino. Symposium sobre Tratamientos Neuropsiquiátricos actuales, junio, Toén 1961. Archivo familia Carlos Pino. Fuente Diario de un Médico de Guardia

En el riquísimo pensamiento de Descartes (y no es este lugar para detenernos en el mismo), encuentran su origen las grandes corrientes ulteriores de la Psicología: la psicología espiritualista, la psicología del comportamiento, la teoría de los reflejos condicionados… El dualismo cartesiano ha dejado como secuela la dicotomía somatología-psicología. Ha dividido el campo psiquiátrico en dos viejas posturas en apariencia irreconciliables. Por un lado la de los somaticistas-mecanicistas, para quienes las enfermedades psíquicas serían fenómenos elementales o epifenómenos de alteraciones somáticas, serían de origen corporal, de “causalidad” somática. «El enfermo psíquico no era visto como un “hombre-enfermo” sino como un “objeto” científico al que había que clasificar y custodiar» (Alonso Fernández).

Por otro lado, la vertiente psicológica, científico-espiritual, para la cual las enfermedades psíquicas se consideran de naturaleza “psicógena”, y partirían de una “motivación” desentendiéndose, al menos en principio, de la comprensión del “hombre-enfermo” que sería una especie de receptáculo de vivencias y fenómenos.

En estas circunstancias no debe extrañarnos que el psiquiatra no muestre demasiada inclinación por el hombre como problema, por el “hombre-enfermo” o anormal psíquico como tal hombre, inmerso en el mundo, en relación con él, sobre el que influye y por el que es influido. Su interés se proyecta hacia el organismo, hacia el soma, o bien hacia la estructura psíquica, haciendo del hombre un “objeto” de estudio, olvidando que debe ser a la vez también “sujeto” del mismo.

Esta situación, muy poco satisfactoria, pone en marcha una inquietud en el ámbito psiquiátrico y la Psiquiatría, como consecuencia de ello, comienza a converger hacia una cierta “concepción común del hombre” (H. Ey), con un enfoque más integrador hacia una visión del “hombre total”, como dice el mismo autor.

En ello han tenido un importante papel el psicoanálisis de Freud y la valoración de los factores sociales y ambientales, que han hecho «desplazar el centro de gravedad de la Psiquiatría -Henry Ey- desde la “Psiquiatría pesada” (formas clásicas de alienación) a la “Psiquiatría ligera” (reacciones neuróticas). Pero, en realidad -continúa el mismo autor-, oscila entre las dos tendencias, que le llevan, por un lado a considerar más la enfermedad que al enfermo o, por otro lado, a interesarse más por el enfermo que por la enfermedad. Titubea, puesto que por una parte el psiquiatra no puede ser tan optimista como para considerar al enfermo mental tan sólo como reaccionando a una situación social que es suficiente con reajustar, ni tampoco tan pesimista como para considerar la enfermedad mental como una deformación rígida y, por sí decir, física del “psiquismo”».

Sin embargo, la contradicción sigue existiendo, ya que si la aparición de la dirección sociopsiquiátrica abría un camino a una dimensión social del hombre tan importante como olvidada, pronto surgieron extremismos que ven en la enfermedad una especie de producto artificial socio-cultural, llevando a algunos psiquiatras anglosajones a la disolución del concepto de enfermedad mental.

Grupo en la puerta del Hospital de Toén. Enro de 1964. De izq. a dcha.: Carlos Pino, no identifcado, Cabaleiro Goás, Gómez-Reino, Penzol?, sacerdote. Arch. familia Carlos Pino.

Grupo en la puerta del Hospital de Toén. Enro de 1964. Gómez-Reino, tercero por la izquierda. Arch. familia Carlos Pino. Fuente DMG

Por ello, la Psiquiatría moderna, si bien se debate aún en la contradicción dualista de que hablamos, tiende a superarla buscando unas vías de desarrollo que puedan compaginar o, mejor discurrir entre ambas posturas, siempre dogmáticas y en ocasiones insólitamente ingenuas, con un enfoque integrador, unitario y holista.

La búsqueda y elaboración de este enfoque integrador y antropológico de la Psiquiatría, ha constituido para Cabaleiro el “primuns movens” de su tarea psiquiátrica en los últimos años. Y esta tarea la emprende, él mismo lo dice, “con el acicate y apoyo argumental de cuatro consideraciones fundamentales”:

  • “Concepción unitaria” del hombre.
  • Artificiosidad de los conceptos de anormalidad y enfermedad psíquica.
  • Construcción “heterológica” de la Psiquiatría.
  • Insuficiencia y unilateralidad de las direcciones y orientaciones de la investigación psiquiátrica.

“Estamos convencidos -dice Cabaleiro- de la necesidad inexcusable de partir de una “concepción unitaria” del hombre para nuestro pretendido enfoque antropológico de la Psiquiatría”. Aquí se plantea ineludiblemente el viejo problema metafísico “cuerpo-alma”, “somapsique”. Y fue la “concepción unitaria estructural” de Zubiri la que pareció a Cabaleiro “más idónea, e incluso, como la de mayor solidez científica”.

El hombre es considerado por Zurrir como una “unidad estructural” de cuerpo y alma, de soma y psique. El filósofo español dice: “no es que el alma actúe sobre el cuerpo o recíprocamente, sino que de un modo primario, el alma sólo es alma por su corporeidad y el cuerpo sólo es cuerpo por su animidad”. “El hombre es una sola unidad estructural cuya esencia es corporeidad anímica”. «El alma es pues estructuralmente “corpórea y el cuerpo estructuralmente “anímico”». Por ello la conclusión de Zubiri: “en el hombre todo lo biológico es mental y todo lo mental es biológico”.

Los criterios de “norma” que se utilizan para determinar la “normalidad psíquica” y consecuentemente el de anormalidad, resultan en general imprecisos, y es necesario por tanto tratar de tener unos conceptos aceptablemente claros sobre ello.

Considera Cabaleiro que “sólo un criterio en cierto modo integrador” de la “norma del término medio” o estadístico y la “norma del valor” puede servir para dilucidar acertadamente lo que habremos de considerar como “normalidad” y “anormalidad psíquica”, a condición de que se use con la mayor objetividad posible la “norma del valor”, y siempre con el fin de confirmar lo obtenido mediante la previa utilización de la “norma del término medio”, aplicada siempre de un modo “personal” pero nunca con carácter “genérico”. Esta aplicación “personal” y no “genérica” implica una valoración global de la personalidad del hombre, con toda su historia biográfica y en relación con los demás hombres, con la sociedad.

Decíamos al principio que las direcciones de la construcción de la Psiquiatría eran heterológicas, y que ello podía entrañar el peligro de un caso si no se hace una selección y ordenación de ellas en su aplicación al estudio del “hombre-enfermo” psíquico, si no las orientamos con un sentido integrador.

Las diversas direcciones en la Psiquiatría actual pueden englobarse en tres fundamentales: Psicológica, Somatobiológica y Sociológica. Cada una de ellas enfoca de manera unilateral la problemática del “hombre-enfermo” psíquico, insuficiente por tanto para un enfoque auténticamente antropológico psiquiátrico. También las diversas orientaciones metodológicas que se incluyen dentro de cada una de estas direcciones, demuestran la limitación de las mismas.

Xavier Zubiri 1898-1983

Xavier Zubiri 1898-1983

La integración y ordenación de todo ello es la tarea a emprender en el campo de la Psiquiatría para que ésta rinda sus frutos. Y es en este sentido unitario, integrador, dinámico, en el que busca Cabaleiro el enfoque antropológico de la misma. En esa búsqueda y concepción antropológica han tenido especial influencia -él mismo lo señala- el profesor Pérez Villamil con sus criterios “abiertos” y totalistas; el profesor Laín Entralgo con las ideas antropológicas que encierra su Medicina “hominizada”; el punto de vista “convergente” de Barahona Fernández; la concepción “órgano-dinámica” de Henry Ey; la visión antropológica de Rof Carballo en sus conceptos psicosomáticos, y las concepciones antropológicas de Xavier Zubiri, al que ya hemos hecho referencia.

Junto a estas “fuentes”, hemos de situar también a los propios enfermos que «han sido para nosotros -dice Cabaleiro- unos maestros de excepción y los mejores “Tratados de Psiquiatría” que hemos manejado».

En efecto, creemos que la clínica, el contacto directo con el paciente, es lo que ha ido forzando el cambio hacia una psiquiatría más integradora, más unitaria y holista, ya que es la clínica la que pone al descubierto, cuando el psiquiatra se acerca al enfermo con “espíritu abierto”, la insuficiencia y unilateralidad de muchos enfoques que si bien al ser aplicados en la práctica pueden llevar a la elaboración de magníficos estudios y conclusiones, que parecen estar en posesión de la verdad auténtica, ellos no son, a fin de cuentas, la mayoría de las veces, más que la expresión de las idas y conclusiones que ya existían previamente en la mente del psiquiatra aferrado a su dogmatismo doctrinal.

Todos hemos podido comprobar la relación directa que existe entre el cómo el enfermo se siente comprendido por el médico y el resultado terapéutico. A propósito del título de este trabajo hagamos algunas breves consideraciones.

Cuando la Psiquiatría comienza a intentar sacudirse el yugo de la concepción dualista Somatología-Psicología en cuyo intento jugó importante papel, ya lo hemos dicho, el Psicoanálisis, aparecen los trabajos de Binswanger basados en las concepciones fenomenológicas de Husserl primero y en la concepción de Heidegger después sobre la realidad humana: “el hombre es un surgimiento del ser”, un surgir en el mundo, un Dasein (ser-ahí), la existencia como ser-en-el-mundo.

A Binswanger se debe la definición del análisis existencial como método de análisis y comprensión de la enfermedad, y plantea la necesidad de que el psiquiatra actúe en la clínica como hombre. Renueva el concepto de Psiquiatría: no se trata ya de hacerse una idea de la enfermedad a través del interrogatorio o de una serie de conceptos explicativos que permitan desembocar en un diagnóstico “tranquilizador para el médico”, sino que se trata de penetrar en el Universo especial del enfermo para, así, seguir y reconstruir su experiencia fenoménica tal como se expone en la historia de la vida del individuo, no como mera biografía, sino como sentido de ser. La existencia del hombre sano o enfermo descansa, para Binswanger, en todo momento y lugar sobre la misma estructura ontológica fundamental del estar-en-el-mundo, “por tener nuestro mundo y el mundo del enfermo psíquico la misma estructura fundamental, podemos ver al enfermo psíquico como un hombre y llegar a comprenderlo”.

Ludwig Binswanger  1881 - 1966Las concepciones de Binswanger son, evidentemente, de un gran interés heurístico y tienen un valor terapéutico y un contenido empírico que acreditan su importancia, aportando a la Psiquiatría la exigencia, por parte del psiquiatra, de una actitud especial o “modo de experiencia”, ya que sólo con una actitud antropológica podremos comprender, al acercarnos al enfermo, el mundo existencial del mismo. Sin embargo, esta Psiquiatría antropológica no ha podido alcanzar la meta que Binswanger se proponía: la integración unitaria del saber psiquiátrico. La Psiquiatría hoy, con todo lo que han supuesto para ella las concesiones binswangerianas, sigue siendo algo más que antropología existencial.

Creemos que la Psiquiatría que se propugna como antropológica debería ser algo más que la aplicación a la Psiquiatría de siempre de las llamadas “filosofías de la existencia”.

Si el enfoque antropológico de la Psiquiatría no fuera algo más que la simple aplicación a la misma, y somos reiterativos, de la antropología, podríamos suscribir las palabras de S. Balanescu, de Rumanía, al VI Congreso Mundial de Psiquiatría de Honolulú (1977): “Hoy por hoy no tenemos una noción plenamente satisfactoria de la anomalía psíquica. La mayoría de los que consideran a la psiquiatría como una rama de la medicina estiman que la diferencia podría subsanarse en un futuro hipotético, puesto que el hecho psicopatológico no es más que la consecuencia de una enfermedad psíquica… Pero otros no ven este hecho psicopatológico como una desviación de la norma, sino como algo potencial, susceptible de agudización en ciertas circunstancias vitales. Puesto que las concepciones de la Psiquiatría son incapaces de conciliar ambas interpretaciones, se enfrentan entre sí y se anulan recíprocamente. En realidad el dilema tiene una raíz más profunda, porque su origen debe buscarse en la procedencia antropológica de la psiquiatría. Si la antropología sólo considera al ser como realidad viviente, el pensar sobre el ser queda condenado a una callejón sin salid metafísico, por lo cual debe fracasar toda tentativa de la psiquiatría para arraigarse en la antropología”.

Creemos que una verdadera psiquiatría antropológica debe tener una mayor ambición. Debería ser -y tomamos las palabras de Cabaleiro- «una Psiquiatría unitaria, integradora, dinámica, “explicativa-comprensiva”, realista y humana: una auténtica “Psiquiatría del hombre”, o, para ser más exactos, del “hombre anormal psíquico”, considerados como casos concretos, particulares y, sobre todo, “personales”, ya que estamos ante un ser, que aunque anormal o enfermo psíquico, es esencialmente un hombre» con todo lo que ello supone de biológico, psicológico, socio-familiar, cultural e histórico-vital.

Es ésta una visión de la Psiquiatría en la que hay lugar para acoger todas las direcciones de la investigación psiquiátrica, con sus orientaciones y metodologías y cuantas otras, no importa de donde vengan, que puedan aportar algo a esta Psiquiatría, dentro de un estudio aplicativo, con una selección y ordenación previas, partiendo de la realidad de la clínica. Por ello, el punto de arranque de esta Psiquiatría debe estar, obviamente, en la elaboración de una detallada historia clínica biográfica-patográfica, siendo inexcusable una exploración clínica psicopatológica y corporal, con la investigación y valoración de los factores sociales y poder llegar a un diagnóstico “personal”.

Creemos que la meta de esta Psiquiatría -como dice Cabaleiro- «es ambiciosa y su logro encierra un largo y difícil camino. Para iniciarlo con éxito, hay que impregnarse bien -y esto, en nuestra opinión, es lo exigitivo e ineludible- de un profundo sentido “antropológico” en la clínica y en la investigación». Ello significa tener presente que, aunque anormal o enfermo psíquico con lo que ello conlleva, estamos ante un hombre que «siente, piensa y quiere; que se halla envuelto en su “circunstancia” en todo momento», con una historia vital y existencial a sus espaldas y una proyección vital cara al futuro.

Este enfoque antropológico ¿puede ser por lo amplio, inabarcable? ¿Será más una postura, una actitud, que una futura tesis científica?

La construcción de esta Psiquiatría Antropológica es, en general, empírica. Su material proviene de una historia clínica biográfica-patográfica y de una relación médico-enfermo profunda (“encuentro” en el sentido de Martín Buber), con un análisis fenomenológico que transforma el material recogido en “datos empíricos esenciales y estructuras básicas” (Alonso Fernández). Tiene por tanto una realidad clínica.

A esta Psiquiatría Antropológica no puede discutírsele, creo, un gran valor y eficacia terapéutica.

En cuanto a la construcción de un sistema lógico unitario y coherente con todo lo que ello significa: aporte de una propedéutica propiamente antropológica y un sistema categorial y estructural que tenga validez universal, además de la integración totalista unitaria de las direcciones heterológicas de la Psiquiatría, es donde ella aún no ha conseguido su objetivo.

No obstante creemos que el poseer una realidad clínica y un evidente valor terapéutico, aunque no haya logrado aún integrar un sistema lógico unitario, no invalida el intento. “El plantear los fundamentos de este enfoque antropológico de la Psiquiatría e iniciar su camino”, como dice Cabaleiro, lo justifica sobradamente.

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