Patología psiquiátrica en el puerperio

Autoras: Mónica Moreira (MIR 2º) Gema Pedreira  (EIR 1º)

PERLAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA:

perlas clínicas

  • Depresiones leve-moderadas se recomienda psicoterapia como primera línea. Y en casos de depresiones moderada-severas se puede añadir psicofármacos.
  • La Sertralina y la Paroxetina son los antidepresivos que se encuentran en niveles más bajos en leche materna, considerándose como mejor alternativa farmacológica. Pero en aquellos casos en los que existe historia previa de respuesta a un antidepresivo, se opta este como alternativa.
  • La PP se considera una enfermedad de desencadenamiento brusco, que puede llegar a constituir una verdadera urgencia psiquiátrica, necesitando incluso hospitalización de la madre, con la consiguiente separación del binomio madre-hijo y los efectos sobre el vínculo que esto conlleva.
  • Se recomienda una atención global incluyendo aspectos clínico-asistenciales en el diagnóstico, la evolución, introducción del hijo en el campo terapéutico, atención a la familia, psicofármacos, cuidados y servicios comunitarios; a través de un equipo multidisciplinar que favorezca una atención precoz.
  • La asistencia a una mujer con DPP se debe realizar desde una dimensión holística, ayudando a tratar el sentimiento de pérdida y aflicción.
  • Frente a un episodio de psicosis puerperal es vital el restablecimiento de forma temprana de la relación materno-filial.
  • La enfermera con la intervención Presencia favorece el apoyo y mejora de la salud, potenciando y protegiendo el vínculo madre-hijo, además de su entorno

omegaman2 hugo babarro cidSe realiza como parte de nuestro trabajo formativo una revisión de literatura sobre la patología puerperal. Existen a nivel mundial estudios y asociaciones dedicadas a la concienciación sobre la salud mental durante el puerperio, etapa que conlleva un conjunto de cambios y de afrontamientos vitales de gran repercusión, tanto para la mujer como para el recién nacido.

Focalizamos la búsqueda en dos procesos: la depresión postparto y la psicosis puerperal. La primera aparece, según datos internacionales, entre un 15-20% de los casos; y según datos españoles en un 10,1%2,3. La segunda se presenta con una incidencia de 1 a 2 casos por cada mil partos5,6. Pero ambas suponen tanto un riesgo sobre la salud mental y física de las mujeres, hijos, parejas y familiares, como constituyen las principales causas de muerte de mujeres en el embarazo o en el primer año postparto.

En resumen en todos los artículos se insiste en un diagnostico precoz. Abogan por un plan de detección llevado a cabo por un equipo multidisciplinar (obstetras, pediatras, psiquiatras, psicólogos), así como un apoyo eficaz (puericultoras y asistentes sociales), para diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades.

Es común encontrar en la literatura que los métodos de detección de la Depresión Postparto (DPP) son insuficientes. En un estudio del Hospital Quirón Dexeus2, a partir de las recomendaciones de la Sociedad Marcé Internacional, dedicada al estudio de la salud mental perinatal, introducen un método de detección sistemática, demostrándose una fuerte asociación de la DPP y las alteraciones del vínculo, haciendo destacable la necesidad de formas eficaces de detección de la DPP y de los posibles factores de riesgo asociados.

En el Diario de Obstetricia y Salud de la Mujer1 (Journal of Midwifery &Women’s Health) resaltan los factores implicados en el desarrollo de la DPP, como la historia previa de la madre y los antecedentes familiares, y recomiendan un tratamiento precoz a partir de una adecuada valoración del riesgo-beneficio y de la identificación de la gravedad para orientar mejor el procedimiento terapéutico a emplear, dado que se trata de un periodo en el que la lactancia materna constituye un factor importante a tomar en cuenta. En general se indica para depresiones leve-moderadas la psicoterapia como primera línea. Y en casos de depresión moderada-grave se puede añadir psicofármacos1.

En esta línea, el principal reto a la hora de introducir un antidepresivo es que las recomendaciones que existen se basan en estudios realizados con muestras pequeñas, reporte de casos y opiniones de expertos. Además, se ha demostrado en diversas investigaciones la presencia de niveles de antidepresivos en la leche materna, salvo por la Sertralina y la Paroxetina que se encuentran en niveles mínimos, razón por la cual podrían considerarse de primera opción. Por otro lado, recomiendan que en aquellos casos en los que ha existido previamente respuesta a un antidepresivo concreto, se optarse por este como primera alternativa1.

angustia-pos-partoTambién se destaca un adecuado control de las comorbilidades (ansiedad, dependencia de sustancias, psicosis), aunque en muchos artículos mencionan los riesgos asociados al uso de las benzodiacepinas, que no son bien metabolizadas por los infantes, y su uso en mujeres que amamantan puede producir letargo, deterioro de la regulación térmica e ictericia en el infante. Indican también la Terapia Electroconvulsiva (TEC) para casos severos no respondedores o bien en aquellos casos de psicosis postparto1,4.

En cuanto a la psicosis postparto (PP) parece tratarse de un trastorno más definible y delimitado que la DPP; y aunque se ha estudiado desde los tiempos de Hipócrates, Celsus y Galeno, que la consideraban una alteración especifica de la maternidad, hoy por hoy no existe consenso acerca de su nosología y su clasificación4.

Aun así, en la literatura la encontramos como una enfermedad de desencadenamiento brusco, que llega a constituir una verdadera urgencia psiquiátrica, necesitando incluso hospitalización de la mujer en psiquiatría, con la consiguiente separación del binomio madre-hijo y los efectos sobre el vínculo que esto conlleva4,5,6. En general, los que apoyan esta entidad la definen de manera temporal, incluyendo sólo las afecciones psicóticas que comienzan dentro de las 2-3 semanas después del parto.

En los diversos artículos revisados, y especialmente en uno publicado por nuestro servicio (Psicosis Puerperal: aspectos clínicos y asistenciales), se considera resultado de factores fisiológicos y psicosociales, y se destacan un conjunto de factores de riesgo que en un proceso de detección podrían ayudar a filiar el diagnostico de forma temprana4. Aunque estos son muy poco conocidos, son considerados entre ellos la primiparidad, las complicaciones del embarazo, complicaciones obstétricas, cesáreas, infante femenino, déficit de apoyo social, antecedentes psiquiátricos, eventos estresantes, retirada de estrógenos, historia familiar de psicosis, insomnio, etc6. En trabajos recientes publicados en España se ha demostrado la existencia de signos prodrómicos de la psicosis puerperal, abriendo una vía a mejores enfoques diagnósticos, terapéuticos y pronósticos.

Estos síntomas que se destacan simulan un cuadro de «melancolía o tristeza puerperal», pero con alteraciones del sueño específicas: despertares ansiosos, sueños reiterados de contenido angustioso o insomnios progresivamente crecientes. Se observan también alteraciones mnésicas menores, rasgos de confusión mental, rarezas de comportamiento como reticencia a ocuparse del recién nacido, manifestaciones psicosensoriales (principalmente, alteraciones de la percepción visual), así como interacciones corporales madre-hijo de mala calidad4.

Una adecuada atención en estos casos englobaría aspectos clínico-asistenciales de diagnóstico, evolución, introducción del hijo en el campo terapéutico, atención a la familia, psicofarmacológicos, hospitalización madre-hijo, tutela, cuidados y servicios comunitarios. Se insiste en un trabajo interdisciplinar que favorezca una atención precoz4. Esto permitiría mantener a la madre cerca de su hijo, reducir las dosis de neurolépticos (tratamiento habitual) y sus posibles efectos, y, sobre todo contener la emergencia psicótica, dando sentido a las alteraciones prodrómicas, a las que no se considera de entrada como psicosis posparto.

Respecto a los neurolépticos, destacan una valoración individualizada, ya que sus efectos sobre el niño durante la lactancia están escasamente estudiados, además de que los conocimientos en relación a su efectividad son escasos. En general se recomienda generalmente evitar la lactancia en caso de introducirlos.

Revisada la literatura, se observa que la depresión postparto es una enfermedad que con frecuencia pasa desapercibida, no se comparte ni dentro ni fuera de los límites familiares; pudiendo tener efectos duraderos y devastadores. La evidencia apoya ampliamente la mejoría de los resultados cuando se detecta y se trata la enfermedad de forma precoz.

La principal manera de proporcionar asistencia a la mujer con depresión postparto es una estructura holística y centrada en la familia, teniendo un plan de cuidados personalizado en medida de sus necesidades. Queda demostrado que la medida en cómo se trate este episodio afectará a numerosos aspectos futuros de la vida de la mujer.

Se ha expuesto que las mujeres viven una pérdida de sus relaciones, de su capacidad materna y de su propia identidad (sentimiento de robo de lo que se supone deber ser un tiempo de alegría); señalando así una dimensión del tratamiento principal: ayudarla a tratar el sentimiento de pérdida y de aflicción. También importante es el hecho de ayudar a comprender a la puérpera los múltiples aspectos y componentes de la enfermedad, pues puede aliviar la culpa y la vergüenza que puede experimentar en la depresión postparto7.

Es necesario por parte de la enfermera establecer una relación de apoyo multidimensional con la paciente. Las medidas de apoyo desarrolladas por Sichel y Driscoll, incluyen actividades asistenciales como nutrición, comprensión, descanso y relajación, espiritualidad y ejercicio7.

Pulpeiro 2Respecto a la aparición de un episodio de psicosis puerperal, éste suscita un riesgo en el proceso de maternidad, pudiendo llegar a ser ineficaz, entendiendo ésta, tanto en el nacimiento como la crianza del recién nacido. La atención enfermera engloba aspectos clínico-asistenciales basados tanto en el diagnóstico,  en su curso posterior,  en el vínculo establecido madre-hijo y en su entorno.

Distintos autores coinciden en que una vez la sintomatología aguda ha empezado a remitir, es necesario introducir de forma precoz medidas terapéuticas de tipo psicosocial. De entre ellas, el restablecimiento temprano de la relación materno-filial se describe como clave, fomentando la mejoría psicopatológica y permitiendo que la paciente resuma de una manera más eficaz su rol materno.

Ha sido fundamentado como medida terapéutica fundamental en la recuperación de la puérpera, la creación de una relación interpersonal que supone el apoyo necesario para permitir a la paciente restablecer totalmente su autonomía.  La relación persona a persona, permite a la enfermera poner en marcha la intervención Presencia, logrando la consecución de sus objetivos, que se centran en la protección de la mujer y el recién nacido, y en  estabilizar y fomentar el vínculo materno-filial. Al estar presente durante el transcurso del episodio, la enfermera se muestra como un refugio seguro tratando de evitar y/o minimizar los posibles daños en las mujeres o en sus lactantes8.

La intervención Presencia, permite posicionarse a la enfermera como modelo de aprendizaje, referencia e imitación ante la puérpera,  favoreciendo el desarrollo de planes de acción que le permiten  potenciar su rol materno e  intensificar la unión entre la madre y su hijo.

Resultados como los de DeLashmutt, que habla de cómo la presencia de enfermería es fundamental como intervención principal tanto para el apoyo como para la mejora de la salud, son apoyados por descripciones en cuanto a la intervención enfermera como presencia tiene efecto directo sobre la salud, la confianza, la esperanza, la estima y el sentido del yo8.

No solo hablamos de atención dirigida en singular, sino que tenernos que tener presente la necesidad de estar pendiente de la relación materno-filial, de las posibles consecuencias que se van a presentar en el lactante, al igual que no podemos obviar el entorno familiar y social.

BIBLIOGRAFIA

  1. Constance Guille,MD, RogerNewman, MD, LeahD. Fryml, BS, Clay K. Lifton, BS, C.Neill Epperson, MD. Management of Postpartum Depression. J Midwifery Womens Health 2013; 58:643–653.
  2. Gracia Lasheras1, Borja Farré-Sender1, Bernat Serra2. Deteccion In Situ de la Depresion Postparto (DPP) y alteración del vínculo materno-filial en el Hospital Universitario Quiron Dexeus. Resultados Preliminares. Med. Psicosom, 2014. Nº 109: 22-31.
  3. M. Pearson, PhD1, J. Evans, MD1, D. Kounali, PhD1, G. Lewis, PhD1, J. Heron, PhD1, P.G. Ramchandani, DPhil2, et. Al. Maternal depression during pregnancy and the postnatal period: risks and possible mechanisms for offspring depression at 18 years. JAMA Psychiatry. 2013 December; 70(12): 1312–1319.
  4. Simón Lorda, I. Gómez-Reino Rodriguez. Psicosis puerperal: aspectos clínicos y asistenciales. Psiquiatría Pública.1999. Vol. 11. Núm. 3:71-78.
  5. Laura McGrath, Sarah Peters, Angelika Wieck, Anja Wittkowski. The process of recovery in women who experienced psychosis following childbirth. BMC Psychiatry 2013, 13:341
  6. Suneet Kumar UpadhyayaArchana Sharma,1and Chintan M Raval. Postpartum Psychosis: Risk Factors Identification. N Am J Med Sci. Jun 2014; 6(6): 274–277
  7. Holly P. Kennedy, Cheryl T. Beck, Jeanne W.Driscoll. Una luz en la niebla: cuidados en las mujeres con depresión posparto. Midwifery & Women’s Health. 2002; 47(5): 318-330.
  8. Borrego Espárrago V. La presencia de enfermería como intervención principal ante un episodio de psicosis puerperal. Nure Inv. Sept-Oct 2014; 11 (72).

PREGUNTAS DE ESTUDIO

¿Qué antidepresivos se han demostrado en niveles más bajos en leche materna, y por lo tanto se consideran como primera opción en tratamiento de la depresión postparto?

  • Sertralina y Paroxetina
  • Amitriptilina
  • Mirtazapina
  • Venlafaxina y Duloxetina

¿En la depresión postparto leve-moderado se considera de primera elección?

  • Venlafaxina asociada a BZD para reducir síntomas de ansiedad concomitantes
  • Psicoterapia
  • Sertralina o Paroxetina
  • No necesitaría ninguna intervención terapéutica en procesos leves.

¿Qué consecuencias puede producir la aparición de la PP?

  • Separación del binomio madre-hijo
  • Hospitalización de la madre en unidades de psiquiatría
  • Alteraciones del vínculo materno-filial
  • Todas las anteriores

¿Por qué resulta necesaria la valoración del estado emocional de las puérperas?

  • Sólo en las que presentan depresión posparto
  • Sólo en las que presentan psicosis puerperal
  • En todas las puérperas por la labilidad emocional que sufren en los primeros días
  • No es necesaria

¿Cuál considera que es una ventaja en la aplicación de cuidados en puérperas con alteraciones emocionales?

  • Fortalecimiento del vínculo afectivo madre-hijo
  • Disminución de la ansiedad
  • Realizar la intervención Presencia
  • Todas las anteriores

 

Anuncios
Esta entrada fue publicada en Artículos de Revisión y etiquetada , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

w

Conectando a %s